یکی از انواع پوشش های بیمه ای، بیمه تکمیلی درمان است. باتوجه به اینکه انسان همواره در معرض خطر انواع مختلف بیماری ها بوده و هست، ناچار برای بهبودی و معالجه متقبل هزینه های سنگین پزشکی، دارو و عمل های جراحی و نیز مخارج بیمارستان می شود.
به منظور کمک به مردم در چنین مواردی، شرکت های بیمه طرح های مختلف بیمه تکمیلی درمان را ارائه می کنند. همچنین در اغلب کشورها کارکنان دولت و یا واحد های صنعتی و تولیدی از طرح های بیمه های درمانی جمعی استفاده می کنند.در حال حاضر بیمه درمان تکمیلی یکی از رشته های مهم بیمه در کشورهای جهان شمرده می شود. این نوع بیمه در ایران به صورت بیمه تکمیلی گروهی و بیمه تکمیلی انفرادی عرضه می گردد.
اهداف بیمه تکمیلی درمان
باتوجه به پیشرفت روش های نوین درمانی، افزایش هزینه های پزشکی و تقاضای روز افزون جهت افزایش پوشش و تنوع خدمات بیمه مازاد درمان به ویژه در بخش هزینه های درمان سرپایی، شورای عالی بیمه ضمن بازنگری آیین نامه های شماره 43 «شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد درمان» و 44 «تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان» مصوب شورای عالی بیمه و اصلاحات بعدی آن و به منظور دستیابی به اهداف زیر:
افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان.
همگانی کردن پوشش بیمه درمان برای خانواده ها.افزایش سقف تعهدات پوشش های درمانی آیین نامه متناسب با افزایش هزینه های خدمات پزشکی.تعیین برخی ضوابط با هدف شفاف سازی عبارت های مندرج در آیین نامه های ذکر شده و اجتناب از تفاسیر مختلف شرکت های بیمه.تحت عنوان «شرایط عمومی بیمه های درمان»، به این شرح تصویب نمود.
اساس قرارداد: این بیمه نامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و به پیشنهاد کتبی بیمه گذار تنظیم شده و مورد توافق طرفین است.آن قسمت از پیشنهادات بیمه گذار که مورد قبول بیمه گر نیست و هم زمان یا قبل از صدور بیمه نامه به صورت کتبی به بیمه گذار اعلام شده است، جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمی شود.
تعاریف و اصطلاحات عمومی
اصطلاحات زیر صرف نظر از هر معنی و مفهوم دیگری که ممکن است داشته باشند در این شرایط عمومی با تعریف مقابل آن به کار رفته است:
بیمه گر: شرکت بیمه ای است که مشخصات آن در بیمه نامه درج شده است و در ازای دریافت حق بیمه، متعهد به جبران خسارت هزینه های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه های تحت پوشش، طبق شرایط مندرج در این بیمه نامه می باشد.
بیمه گر پایه: سازمان هایی مانند سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و … که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه اند.
بیمه گذار: شخصی است که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر شده و متعهد به پرداخت حق بیمه است.
موضوع بیمه: جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه گر پایه (سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و …) نیست و طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر قرار گرفته است.
فرانشیز: بخشی از هر خسارت است که به عهده بیمه گذار است و میزان آن در بیمه نامه مشخص می گردد.
مدت اعتبار بیمه نامه: مدت بیمه نامه یک سال تمام شمسی است، و شروع و پایان مدت اعتبار بیمه نامه به ترتیبی خواهد بود که در شرایط بیمه نامه درج می گردد.
تعاریف و اصطلاحات تخصصی بیمه تکمیلی درمان
گروه بیمه شدگان: کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار که با ارائه رضایت نامه مبنی بر موافقت با پوشش بیمه ای به اتفاق کلیه اعضای خانواده شان از طرف بیمه گذار به عنوان بیمه شده معرفی شده اند و حداقل 50 درصد آنان باید تحت پوشش بیمه قرار گیرند.بیمه گر می تواند کارکنان بازنشسته بیمه گذار را صرفا در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به همراه تمام افراد خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.
ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه ها (از قبیل اصناف، اتحادیه ها و انجمن ها) با شرایط زیر مجاز است:
اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شدگان است.
حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکار افتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.
بیماری: هرگونه تغییر در سامتی بیمه گذار و نقص و اختلال در عمل های طبیعی اعضا مختلف بدن که توسط یک پزشک تشخیص و تأیید شده باشد.
حق بیمه: مبلغی است که در بیمه نامه مشخص شده و بیمه گذار موظف است آن را هنگام صدور بیمه نامه یا به ترتیبی که در بیمه نامه مشخص می شود به بیمه گر پرداخت نماید.
دوره انتظار: مدت زمانی است که در طول آن بیمه گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
|
|
|
|
| نماد اعتماد الکترونیک | نشان ملی ثبت | گواهی شامد ارشاد |
© کلیه حقوق مادی و معنوی این وب سایت متعلق به داده پردازان هومان پویان می باشد.
