اپلیکیشن زینگ | باربری آنلاین
زینگ - سامانه جامع حمل و نقل

تماس تلفنی
 
گفتگو آنلاین
 
دانلود زینگ
خانه دانلود اپلیکیشن زینگ آشنایی با زینگ فروشگاه خدمات اطلاعاتی همکاری با ما تماس با ما
زینگ - سامانه جامع حمل و نقل کشوری

تماس تلفنی

گفتگو آنلاین

دانلود زینگ

جستجو
مشاوره و اجرا صادرات واردات ترخیص

قوانین بیمه تکمیلی

وظیفه شما است که قوانین جامعه ای که در آن زندگی می کنید را بشناسید و در پی آن باشید که از حق و حقوق خود مطلع شوید. تنها در این صورت است که می توانید بفهمید قوانین تا چه حد به نفع یا ضرر شما هستند و بفهمید این ناشی از قانون گذاری نادرست است یا نحوه زندگی شما که ممکن است با قوانین مغایرت داشته باشد. به هر حال شناخت قوانین بیمه های مختلف نیز به شما کمک می کند تا بتوانید بهتر و مفیدتر از حمایت بیمه گر استفاده کنید.

بیمه های درمان انواع مختلفی دارند و هر یک نیز ممکن است قوانین ویژه خود را داشته باشد و بنا به سازمان ارائه دهنده و اهداف بیمه گر پوشش های مختلفی برای بیمه گزار داشته باشند. شناخت قوانین بیمه تکمیلی هم به شما کمک می کند که تا در مواقع لزوم از حمایت های این بیمه استفاده کرده و جبران خسارت کنید.

آشنایی با اصطلاحات بیمه ای بیمه درمان تکمیلی

وقتی می توانید از قوانین یک خدمت و یا مکان مطلع شوید که نسبت به اصطلاحات رایج در آن آگاهی داشته باشید. ما هم قبل از پرداخت به شرح قوانین بیمه تکمیلی ابتدا اصطلاحات بیمه ای را به طور مختصر توضیح می دهیم تا در قسمت های بعد بتوانید آنچه را که می گوییم درک کنید.

بیمه گزار: بیمه گزار به شخصی که می گویند که برای دریافت بیمه نامه اقدام می کند. هر کسی که بیمه ای را خریداری می کند بیمه گزار نامیده می شود.

بیمه شده: فرد بیمه گزار می تواند افراد دیگری را نیز تحت پوشش بیمه قرار دهد. مثلاً پدر یک خانواده اگر بیمه عمر خریده باشد می تواند فرزندان خود را نیز تحت پوشش بیمه قرار دهد که به آن ها بیمه شده می گویند.

بیمه: بیمه به معنای ضمانت کردن است. در اصل شرکت بیمه گر با صدور بیمه نامه ضمانت می کند که اگر در طول مدت قرارداد خسارتی به بیمه گزار وارد شود که تحت پوشش بیمه است، به وی خسارت پرداخت کند. مثلاً بیمه گر در قبال بیمه گزاری که از او بیمه شخص ثالث خریده است متعهد شده است که در طول مدت قرارداد خسارت های ایجادشده برای افراد ثالث را با پرداخت خسارت جبران کند و از این طریق بیمه گزار را زیر چتر حمایتی خود قرار می دهد.

بیمه درمان پایه: بیمه درمانی پایه بیمه ای است که از سوی سازمان هایی مانند تامین اجتماعی، نیروهای مسلح و خدمات درمانی برای کارکنان و افراد تحت پوشش این نهادها صادر می شود. همه افرادی که از بیمه شدگان اجباری سازمان تامین اجتماعی و یا بیمه شدگان اختیاری باشند و همچنین کارمندان و کارکنانی و افرادی که تحت پوشش سازمان خدمات درمانی و نیروهای مسلح هستند می توانند برای خود، خانواده و دیگر افراد تحت سرپرستی خود دفترچه بیمه درمان تهیه کنند. این بیمه را بیمه درمان پایه می گویند که هزینه های اولیه درمانی را پرداخت می کند.

بیمه درمان تکمیلی: قوانین بیمه درمان تکمیلی در راستای جبران هزینه های مازاد تنظیم شده است. یعنی اگر هزینه های درمانی بیمه گزار به حدی شود که از میزان تعهد بیمه درمان پایه بیشتر شود، بیمه درمان تکمیلی هزینه های مازاد را تا سقف تعهدات خود پرداخت می کند.

حق بیمه: مبلغ یا مبالغی است که بیمه گزار باید پرداخت کند تا بتواند از مزایای بیمه استفاده کند. حق بیمه در بیمه های مختلف متفاوت است و حتی حق بیمه یک نوع بیمه نامه مثلاً بیمه آتش سوزی ممکن است در بین شرکت های مختلف متفاوت باشد. در برخی بیمه ها مانند بیمه عمر و سرمایه گذاری تعیین میزان حق بیمه به عهده بیمه گزار است.

پوشش های بیمه ای: پوشش های بیمه ای در بیمه درمان تکمیلی شامل مواردی است که مورد ضمانت بیمه گر است یعنی بیمه گر متعهد می شود که هزینه های درمانی را در این موارد را بپردازد. انواع پوشش های بیمه ای را در قسمت بعد به طور مفصل توضیح خواهیم داد.

بیماری: به هر نوع عارضه ای که باعث مختل شدن عملکرد بدن شده و توسط پزشک تشخیص داده شود بیماری می گویند.

مدت انتظار: به فاصله زمانی بین خرید بیمه تا فعال شدن آن را مدت انتظار می گویند. از قوانین بیمه تکمیلی این است که با خرید بیمه باید مدتی به عنوان مدت انتظار طی شود تا بیمه گزار بتواند از بیمه استفاده کند. مدت انتظار بسیار مهم است زیرا در این مدت بیمه گر هیچ تعهدی نسبت به بیمه گزار ندارد و تنها بعد از طی این مدت است که بیمه گزار می تواند از بیمه خود استفاده کند.

مثلاً در مورد بیمه درمان تکمیلی برای زایمان باید 9 ماه تا 1 سال از خرید بیمه گذشته باشد تا بیمه گزار بتواند از پوشش بیمه خود استفاده کند.

در قوانین بیمه تکمیلی تبصره ای در این خصوص وجود دارد که دوره انتظار پوشش زایمان برای بیمه های انفرادی و گروه های کمتر از 1000 نفر است و اگر اعضا مجموعه ای که درخواست بیمه تکمیلی برای زایمان می کند بالای این تعداد باشد بیمه آن ها فاقد دوره انتظار است. همچنین دوره انتظار برای گروهای کمتر از 250 نفر 9 ماه و برای گروهای بین 250 تا 1000 نفر 6 ماه است.

وظایف و قوانین بیمه تکمیلی

وظیفه بیمه درمان تکمیلی این است که در ازای دریافت حق بیمه از بیمه شدگان، در مواقعی که هزینه درمان بیشتر از سقف تعهدات بیمه های درمان پایه می شود این هزینه های مازاد را پرداخت کند. بیمه تکمیلی در انواع مختلف ارائه می شود که قوانین بیمه تکمیلی برای دریافت هر کدام متفاوت است.

بیمه درمان تکمیلی گروهی: قوانین بیمه تکمیلی برای دریافت این نوع بیمه درمانی این است که حق بیمه تامین اجتماعی افراد از یک محل کاری رد شده باشد و همچنین تعداد اعضا آن حداقل 50 نفر باشد.

بیمه درمان تکمیلی خانواده: بیمه درمان تکمیلی به صورت گروهی ارائه می شود. اما بیمه درمان تکمیلی خانواده به بیمه گزار این امکان را می دهد که به صورت انفرادی از این بیمه استفاده کند. قوانین بیمه تکمیلی برای دریافت این بیمه ساده تر است و تعداد اعضا درخواست کنند دیگر اهمیت ندارد. البته پوشش های کمتری نسبت به بیمه درمان گروهی دریافت خواهند کرد.

بیمه درمان تکمیلی انفرادی: در بیمه درمان تکمیلی انفرادی بیمه درمان به صورت انفرادی بیمه گزار را تحت پوشش قرار می دهد که در این نوع بیمه تکمیلی میزان پوشش ها از بیمه درمان گروهی بیشتر است.

قوانین بیمه تکمیلی برای استفاده از پوشش ها

بیمه شده برای این که بتواند از پوشش های بیمه درمان استفاده کند باید نسبت به شرایط و قوانین آن مطلع باشد. در بیمه درمان تکمیلی پوشش های زیر به بیمه گزار پرداخت می شود.

  1. پرداخت هزینه های آمبولانس و استفاده از فوریت های پزشکی که منجر به بستری شدن و یا انتقال بیمه شده به مراکز درمانی شده باشد.
  2. پرداخت هزینه های جراحی ها، بستری، شیمی درمانی، آنژیوگرافی، گامانایف، Day Care، رادیوتراپی و سنگ شکن ها.
  3. پرداخت هزینه افراد همراه.
  4. پرداخت هزینه های زایمان، اعمال جراحی مربوط به ناباروری و نازایی. هزینه میکرواینجکشن، IVF، ZIFT، GIFT و IUI.
  5. پرداخت هزینه های پاراکلینیکی مانند سونوگرافی، اندوسکوپی، ام آرآی، اسکن، استرس اکو، اکوکاردیوگرافی، دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم، نوار عضله، مثانه، عصب، مغز، شنوایی و بینایی سنجی و هولترمانیتورینگ برای قلب.
  6. پرداخت هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل هزینه های پاتولوژی، ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی.
  7. پرداخت هزینه های دندان پزشکی تا سقف تعهدات بیمه بجز ایمپلنت، دندان مصنوعی، ارتودنسی و جراحی لثه.
  8. پرداخت هزینه های خرید عینک و لنز
  9. پرداخت هزینه های جراحی چشم به منظور رفع عیوب انکساری، آستیگمات، نزدیک بینی و دوربینی.
  10. پرداخت هزینه های اروتز.
  11. پرداخت هزینه های اعمال سرپایی مثل: شکستگی، گچ گرفتگی، کرایوتراپی، اکسیزیون، بیوپسی، ختنه، تخلیه کیست، لیزر درمانی و بخیه.
  12. پرداخت هزینه های مربوط به اعمال مهم مثل سرطان، مغز، نخاع و اعصاب مرکزی، قلب، کبد، ریه، گامانایف و مغز استخوان.
  13. پرداخت هزینه های ناهنجاری و بیماری های مخصوص جنین
  14. پرداخت هزینه های خرید سمعک

قوانین بیمه تکمیلی مربوط به بیمه گزار

قوانین بیمه تکمیلی شرایطی را برای بیمه گزار تعیین کرده است که وی موظف است آن را رعایت کند. این شرایط به شرح زیر است:

  • در ماده 4 از قوانین بیمه تکمیلی آمده است بیمه گزار باید حسن نیت داشته باشد. یعنی بیمه گزار موظف است بر اساس واقعیت و کاملاً صادقانه به پرسش های مندرج در فرم های درخواست بیمه درمان تکمیلی پاسخ دهد. مطابق تبصره ای که در این قانون قرار داده شده اگر بیمه گزار از بیان واقعیت خودداری کرده و یا اطلاعاتی خلاف واقع بیان کند، بیمه گر می تواند قرارداد را فسخ کند.
  • متقاضیان بیمه تکمیلی اعم از بیمه شده اصلی و خانواده یا اعضای تحت سرپرستی او باید به فرم های بیمه درمان تکمیلی و پرسش نامه سلامتی پاسخ دهند و در صورت نیاز معاینات پزشکی را نیز انجام دهند.
  • بیمه گزار موظف است که نهایتاً تا 5 روز از زمان بستری یا 5 روز قبل از ترخیص، بیمه گر را در جریان قرار دهد.

قوانین بیمه تکمیلی در خصوص فسخ بیمه نامه

بیمه درمان تکمیلی مانند بسیاری از بیمه نامه ها می تواند توسط هر دو طرف قرارداد چه بیمه گزار و چه بیمه گر فسخ شود. موارد فسخ در هریک از این دو شرایط خاص خود را دارد.

فسخ بیمه نامه توسط بیمه گر:موارد زیر شرایطی است که بیمه گر می تواند مطابق قوانین بیمه تکمیلی بیمه نامه را فسخ کند.

  • اظهارات خلاف واقع و یا عدم شفافیت در ارائه اطلاعات به طوری که شرایط بیمه نامه به نفع بیمه گزار تغییر کرده باشد.
  • پرداخت نکردن مبالغ حق بیمه توسط بیمه گزار
  • اگر شرایط تعیین شده در بیمه نامه تغییر یافت باشد به نحوی که ریسک خطر افزایش یافته باشد ممکن است بیمه گر در ازای دریافت حق بیمه های بیشتر خطر ریسک را بپذیرد، در صورتی که بیمه گزار موافق افزایش حق بیمه نباشد بیمه گر می تواند قرارداد را فسخ کند.

فسخ بیمه نامه توسط بیمه گزار:بیمه گزار نیز می تواند در مواردی خاص نسبت به فسخ بیمه نامه اقدام کند. این موارد عبارت اند از:

  • اگر خطری که موضوع بیمه نامه بوده است کاهش یابد بیمه گزار می تواند درخواست کند که حق بیمه کمتری بپردازد. در صورتی که بیمه گر با حق بیمه های کمتر موافقت نکند بیمه گزار مختار است که بیمه نامه را فسخ کند.
  • اگر بیمه گر به هر دلیلی فعالیت خود را متوقف کند.

بیمه گزار و بیمه گر می توانند بیمه نامه را فسخ کنند برای این منظور از یک ماه قبل باید مراتب به طرف مقابل اطلاع داده شود.بیمه گزار باید بداند چنانچه قصد فسخ قرارداد را دارد باید از یک ماه قبل درخواست خود را کتباً به بیمه گر ارائه کند. بیمه گر نیز در صورتی که بخواهد قرارداد را فسخ کند باید طی نامه ای به بیمه گزار اعلام کند.

مشاوره و اجرا صادرات واردات ترخیص
نظر شما
نام و نام خانوادگی:

شماره تماس (نمایش داده نمی شود):

کد امنیتی: captcha

متن پیام: (نظر شما پس از بررسی منتشر خواهد شد)


مطالب مرتبط:
مخفی کردن >>